Направление на психологическое освидетельствование образец

Журнал учета выдачи направлений на психиатрическое освидетельствование

Журнал учета выдачи направлений на психиатрические освидетельствования необходим для регистрации действий работодателя по организации психиатрических освидетельствований работников в соответствии со ст.76, 213 ТК РФ.

Вид основного раздела журнала:

Целью прохождения психиатрического освидетельствования является подтверждение психического здоровья работника и его профессиональной пригодности для допуска к работам с особыми условиями. В соответствии с законодательством Российской Федерации для получения разрешения на выполнение определенных категорий работ, прохождение психиатрического освидетельствования является обязательным.

Основанием для обязательного прохождения психиатрического освидетельствования являются:

1. Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

2. Постановление Совета Министров — Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

3. Постановление Правительства РФ от 23 сентября 2002 г. N 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности»

4. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 сентября 2008 г. N 705 «Об организации обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности»

5. «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ст. 76, ст.213).

Согласно Трудовому кодексу РФ обязательному психиатрическому освидетельствованию подлежат три группы работников:

занятые на работах с неблагоприятными производственными факторами;
занятые на работах с влиянием вредных веществ;
работающие в условиях повышенной опасности.

Перечень видов деятельности и работ, при выполнении которых работник обязан пройти психиатрическое освидетельствование, определен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. N 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Риски компании при отсутствии у ее сотрудников психиатрического освидетельствования

Организация психиатрических освидетельствований работников является обязанностью работодателя и осуществляются за счет средств работодателя (ст. ст. 212, 213 ТК РФ). На время прохождения психиатрического освидетельствования за работником сохраняется место работы (должность) и средний заработок на время их прохождения.

Работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника, не прошедшего в установленном порядке обязательное психиатрическое освидетельствование (ст. 76 ТК РФ). Работодатель несет административную ответственной за допуск работника к исполнению им трудовых обязанностей без прохождения в установленном порядке обязательных психиатрических освидетельствований (ч.3 ст.5.27.1 КоАП РФ) в размере:

Для юридических лиц: 110 000 — 130 000 рублей.
Для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность: 15 000 — 25 000 рублей.
Для должностных лиц: 15 000 — 25 000 рублей.

Контрольная пломба

Перед началом работы с Журналом необходимо заполнить титульный лист и заверительную надпись. Обязательно вписать номер пломбы в соответствующую строку, без этого Журнал не считается опломбированным.

Нормативные материалы:

Какие требования предъявляются к кадровым журналам учета и как должен быть оформлен журнал в соответствии с этими требованиями, смотрите в нашем видеоролике.

Направление на психологическое освидетельствование образец

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

от 26 июня 2014 года N 368

Об организации обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности

В целях исполнения требований Правил прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности (далее — Правила), утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2002 года N 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности»,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1) примерную форму направления на психиатрическое освидетельствование согласно приложению N 1;

2) примерную форму решения врачебной психиатрической комиссии согласно приложению N 2;

3) примерную форму сообщения врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию согласно приложению N 3.

2. Главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая больница Калининградской области N 1» И.В. Чернякову:

1) создать врачебную комиссию по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов) (далее комиссия), а также работающих в условиях повышенной опасности, при ГБУЗ «Психиатрическая больница Калининградской области N 1»;

2) председателем комиссии назначить И.В. Чернякова — главного врача государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая больница Калининградской области N 1»;

3) локальным нормативным актом утвердить Положение о работе комиссии, определить порядок ее работы, утвердить ее персональный состав, копию приказа представить в Министерство здравоохранения Калининградской области в срок до 1 августа 2014 года.

3. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения Калининградской области организовать проведение освидетельствования работников в точном соответствии с Правилами.

4. Главному внештатному психиатру Министерства здравоохранения Калининградской области Перейме В.Ф.:

1) обеспечить организационно-методическое руководство деятельностью врачебной психиатрической комиссии по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников;

2) организовать информирование государственных и негосударственных медицинских учреждений о порядке направления и прохождения врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов).

5. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области от 14 января 2011 года N 2 «Об организации обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности».

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра Ю.А. Кондратьева.

И.о. министра
В.В. Карташова

Приложение N 1. Направление на психиатрическое освидетельствование

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 26 июня 2014 года N 368

Реквизиты организации
(учреждения, предприятия)
направляющего работника
на психиатрическое
освидетельствование

Направление на психиатрическое освидетельствование

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________ дата рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения

соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности

(перечень выполняемых работ в контакте с вредными веществами и

неблагоприятными производственными факторами и (или) в опасных условиях

Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета

(с последующими изменениями и дополнениями), приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля

По результатам психиатрического освидетельствования

(фамилия, имя, отчество)

решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой

работы прошу выдать на руки обследуемому.

Начальник отдела кадров ______________ ___________________________

(подпись) (фамилия, И.О.)

«___» ___________201__ г.

Приложение N 2. Решение врачебной психиатрической комиссии по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 26 июня 2014 года N 368

Штамп медицинского
учреждения

(фамилия, имя, отчество)

_________________________ года рождения, зарегистрированному (ой) по адресу

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование «___» _________ 201__ г.

(наименование медицинского учреждения)

В соответствии с постановлением Совета Министров — Правительства Российской

Федерации от 28 апреля 1993 года N 377 (с последующими изменениями и

дополнениями), приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 12 апреля 2011 года N 302н по результатам

психиатрического освидетельствования отсутствуют (имеются) противопоказания

к работе в должности

(указать влияние вредных веществ и (или) неблагоприятных производственных

факторов, опасных условий труда)

Врачебная психиатрическая комиссия:

Председатель _________________________ ___________________________

Члены комиссии _________________________ ___________________________

Приложение N 3. Сообщение врачебной психиатрической комиссии по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 26 июня 2014 года N 368

Психиатрическое освидетельствование при приеме на работу в 2019 году

Во многих ситуациях при принятии на работу наниматель обязывает потенциального работника проходить психиатрическое освидетельствование. Обычно необходимость данного обследования определяется спецификой будущей работы. Законодательную базу по этой части определяют:

Правительственное Постановление № 377 от 28.04.1993 (о запрете на допуск к работе без обязательного освидетельствования по конкретным должностям).
ТК РФ, ст. 213 (о прохождении данного вида обследования отдельными работниками и порядке оплаты за него).
Правительственное Постановление № 695от 23.09.2002 (правила прохождения процедуры).

Процедура имеет не принудительный характер. Предназначена она прежде всего для лиц, работающих в опасных (либо связанных с таковыми), вредных условиях (сообразно Постановлению № 377). К примеру, к ним причисляют профессии, имеющие отношение к работе на большой высоте, под землей, а также водителей транспортных средств. Читайте также статью ⇒ Обязательный медосмотр при приеме на работу в 2019.

Учреждения, которые вправе проводить психиатрическое освидетельствование

Завершение процедуры

Особенности прохождения процедуры психиатрического освидетельствования	Подробно
Назначение процедуры	Сделать заключение о годности (непригодности) обследуемого лица к конкретному виду работ
Оплата обследования	Расходы, связанные с освидетельствованием, оплачивает наниматель
Направление на освидетельствование	Выдает наниматель
Медучреждение для прохождения обследования выбирается преимущественно нанимателем, в отдельных случаях -— работником. Это может быть: · медучреждение соответствующего профиля, имеющее лицензию (типа диспансеров наркологического либо психоневрологического профиля); · коммерческое медучреждение, у которого есть надлежащая лицензия
Оформляется решение комиссии в виде письменного заключения о том, что обследуемый работник по состоянию здоровья может (либо нет) занимать конкретную должность, выполнять определенные виды работ
Уведомление нанимателя о результатах обследования	Медучреждение, которое проводило указанную процедуру, обязано проинформировать нанимателя о результатах в трехдневный срок

Психиатрическое освидетельствование обычно проводится до трудоустройства, а также каждые 5 лет после первичного обследования и устройства на работу.

Ошибочные действия нанимателя при приеме на работу граждан без прохождения ими предварительного медобследования

Ситуация	Правка сообразно ТК РФ
Несовершеннолетний работник уволен.

Спустя продолжительное время его вновь приняли на ту же работу, но без обязательного предварительного медосмотра Наниматель нарушил порядок приема на работу.

Сообразно ст. 69 ТК РФ до принятия на работу несовершеннолетнего следовало отправить на предварительный медосмотр.

Тот факт, что ранее уволенного работника принимают на ту же работу, не отменяет требования ТК РФ в части дообследований перед трудоустройством.

Данное обстоятельство рассмотрено в письме Минтруда № 15-2/ООГ-1224 от 28.04.2017

(документ завизирован замдиректора Департамента условий и охраны труда Т. М. Жигастовой)

Экспертное мнение о необходимости проведения обязательных медосмотров при поступлении на работу (письмо Роструда № ПГ/08696-03-3 от 12.05.2017)

Как отмечается в письме, медосмотр до трудоустройства (известен больше как предварительное обследование) необходим для выяснения соответствия состояния здоровья потенциального работника поручаемой ему работе.

Регламент данных осмотров установлен распоряжением Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2011. Названый документ определяет также контингент лиц, который подлежит обязательному обследованию. Прежде всего, это те, кто подвергается значительному воздействию со стороны вредных (опасных) факторов на производстве. Подытоживая, Роструд отмечает необходимость прохождения предварительных обследований сообразно законодательным требованиям.

Отдельно оговаривается ситуация, когда работник проходил данный вид медосмотра в организации и при вторичном трудоустройстве сюда же вправе не проходить повторно предварительное обследование. Это возможно при условии, что срок действия периодичности прохождения медосмотров к этому моменту не закончился. При этом между нанимателем и медучреждением заключен соответствующий договор. Тогда возможна выдача заключения без него.

Письмо визировал замначальника Управления госнадзора в сфере труда Л.В.Коваль.

Пример 1. Оформление направления на психиатрическое освидетельствование при поступлении на работу

Без данного направления работник самостоятельно не сможет пройти освидетельствование. Указанный документ оформляется и выдается будущим (либо настоящим) нанимателем. Стандартный бланк направления должен включать следующие обязательные сведения:

Точные реквизиты направляющей организации.
Название документа, дословно: «Направление на психиатрическое освидетельствование».
Персональную информацию о лице, направляемом на освидетельствование (ФИО, год рождения, адрес проживания, а также должность, на которую он претендует).
Виды исполняемых работ, наличествующие вредные (опасные) факторы.
Датирование настоящего документа (день его выдачи).
Подпись должностного лица, выдавшего направление.

В завершение делается отметка с просьбой передать заключение медкомиссии на руки обследуемому лицу. Внизу заполненного бланка проставляется печать организации.

Пример 2. Заключение медкомиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию обследованного работника

Заключение -— это задокументированное решение комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию. Оформляется оно в обязательном порядке, передается обследованному работнику, доводится до сведения нанимателя. Структурная составляющая документа обычно содержит:

Штамп, наименование лечебного учреждения, в котором обследовался работник.
ФИО, год рождения обследованного.
Дата проведения освидетельствования.
Решение о годности (непригодности) обследованного лица к конкретному виду работ.
Код диагноза по МКБ-10 (если имеется).
Сроки действия подготовленного комиссией заключения.
Возможные предложения по последующему освидетельствованию (при необходимости).
Подписи ответственных лиц (председателя, секретаря комиссии).

Внизу заключения проставляется печать для документов.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Вопрос №1: Имеет ли право наниматель уволить либо отказать в трудоустройстве тому потенциальному работнику, который отказался от прохождения психиатрического освидетельствования?

Безусловно, данный вид медобследования без согласия обследуемого не проводится. Но при отказе последнего от обязательного психиатрического освидетельствования наниматель вправе его уволить либо не принять на работу. Причем действия его будут законными, т. к. регламент ТК РФ в подобных ситуациях накладывает запрет на допуск к определенным (например, опасным) видам работ.

Таким образом, если работа (должность) не предусматривает прохождение данного дообследования в обязательном порядке, то лицо вправе отказаться от него и его все равно должны трудоустроить и не вправе увольнять.

Вопрос №2: В чем разница между осмотром психиатра и процедурой психиатрического освидетельствования?

Освидетельствование проводится специальной комиссией, состоящей минимум из трех человек. Это и есть основное отличие его от обычного осмотра психиатром.

Направление на психологическое освидетельствование образец

5.6. Заседания комиссии организуются по мере необходимости.

5.7. Заседание комиссии проводит председатель (в его отсутствие — член комиссии, временно исполняющий его обязанности на основании приказа).

5.8. Отказ работника от прохождения освидетельствования регистрируется в журнале учёта работы врачебной психиатрической комиссии.

5.9. Врач-специалист, проводящий освидетельствование работника в амбулаторных условиях, оформляет результаты осмотра в медицинской карте амбулаторного больного установленного образца, вносит в неё данные анамнеза, объективного осмотра, иные необходимые сведения, осуществляет назначение дополнительных и инструментальных методов исследования, по результатам которых устанавливает клинический диагноз.

РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

5.3. При определении медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности комиссия руководствуется соответствующим Перечнем, утвержденным постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», иными действующими нормативными правовыми документами.

— перед предварительным медицинским осмотром;

— в дальнейшем, не реже 1 раза в 5 лет;

— в случае выявления признаков психических и поведенческих расстройств при оказании медицинской помощи работнику или в процессе периодического медицинского осмотра.

Направление на психологическое освидетельствование образец

1. Общие положения

1.1. Врачебная психиатрическая комиссия по обязательному психиатрическому освидетельствованию (далее — освидетельствование) работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (далее — комиссия), является коллегиальным органом, образованным в целях определения противопоказаний для осуществления работниками отдельных видов деятельности и работ, связанных с источниками повышенной опасности.

1.2. Комиссия состоит из председателя, секретаря и членов комиссии из числа врачей — психиатров, психиатров-наркологов и профпатологов.

N 3 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», а также в целях совершенствования системы медицинских осмотров и освидетельствований работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда приказываю:

Направление на психологическое освидетельствование образец заполнения

1.4. В своей деятельности комиссия руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и ФМБА России, приказами и распоряжениями руководителя медицинской организации, настоящим Положением.

2. Полномочия комиссии

2.1. Комиссия осуществляет полномочия по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников организаций, подлежащих обслуживанию в медицинской организации ФМБА России.

Комиссия имеет право:

Российской Федерации», а

также п. 7 «Правил прохождения обязательного психиатрического

освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды

деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками

повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных

производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной

опасности», утверждённых постановлением Правительства Российской

Федерации от 23.09.2002 N 695, прошу предоставить сведения о пребывании

под наблюдением врача-психиатра (психиатра-нарколога) (нужное

подчеркнуть) гр-на (-ки) , ____________________________________________,

__________ г.р., зарегистрированного (-ую) по адресу ___________________

«__»___________ 20__ г.

При этом нужно разграничивать понятия «командировка» и «разъездной (подвижной) характер работы».

Командировкой является поездка сотрудника по распоряжению организации на определенный срок, в которой он выполняет служебное поручение вне места постоянной работы. Об этом говорит статья 166 Трудового кодекса РФ. Включать в трудовой договор условие о командировках сотрудника не обязательно…

Задайте свой вопрос экспертам «Системы Кадры»

Определить состояние здоровья во время освидетельствования проще, чем во время простого осмотра у врача-психиатра. Поэтому сотрудник сначала проходит психиатрическое освидетельствование, а затем идет на медосмотр, который должен проходить психиатрическое освидетельствование.

Заключите договор с медицинской организацией.

Требовать от работника предоставления паспорта; направления работодателя или медицинской организации; медицинских документов (медицинской карты амбулаторного больного; справки из медицинских организаций психоневрологического и наркологического профилей по месту постоянной регистрации для работников, имеющих временную регистрацию и проживающих вне места постоянной регистрации); медицинского заключения по результатам предыдущего освидетельствования (при наличии); военного билета или приписного свидетельства (у военнообязанных).

3.2. Предлагать работнику, при невозможности принятия решения по результатам освидетельствования в амбулаторных условиях, прохождение обследования с последующим освидетельствованием в условиях стационара.

Настоящим уведомляем, что

__________________________________________________, _____ года рождения,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу:

прошел обязательное психиатрическое освидетельствование.

Решение врачебной психиатрической комиссии принято «__»_________ 20__ г.

Решение врачебной психиатрической комиссии выдано работнику

«___»____________ 20___ г.

Приложение N 7 Утверждено приказом ФМБА России от 7 сентября 2015 г.

паспорт______ N_____ выдан «__»_____ ________ г.________________________

согласен на предоставление сведений о состоянии моего психического

здоровья от _________________ в адрес ФГБУЗ ______________ ФМБА России.

«__»___________ 20__ г. _____________________

Приложение N 8 Утверждено приказом ФМБА России от 7 сентября 2015 г. N 170

учета работы врачебной психиатрической комиссии в 20__ году

Издайте приказ о проведении для сотрудников в своей организации обязательного психиатрического освидетельствования. В приказе можно перечислить работников, которых направляете и которым выдаете бланк направления на психиатрическое освидетельствование. Если сотрудников много, то лучше оформить приложение к приказу.
Затем получите письменное согласие на психиатрическое освидетельствование.

Ужесточили требования к медосмотрам. Кого теперь отправлять к врачам

Ответ подготовлен совместно с редакцией журнала «Кадровое дело

Отвечает Юлия ДЕВЯТКОВА, юрист, эксперт журнала «Кадровое дело»

За каждого сотрудника, который не прошел обязательный медосмотр, компанию оштрафуют на 130 000 руб.

Где можно посмотреть форму направления на наркологическое освидетельствование?

И на психиатрическое освидетельствование?
Или каждый работодатель пишет как хочет?
Есть ли определённые формы данных направлений?

Направление просто, что такая Ф. И. О. направляется на психоневрологическое обследование. также и наркологическое,
штамп у углу иди бланк с печатью организации, которая направляет.

Направление выдавали несколько раз, но они очень простые по форме.

Я как то самостоятельно без всяких направлений нарколога и психиатра проходил, правда за справку у психиатра платил.

и я платила
и действует она год

можно и без направления.

Так раньше вроде справка действовала 5 лет?
А сейчас почему год?
На основании чего?

выдали мне и сказали — на год

«не реже одного раза в пять лет» означает что чаще можно. ))

ть-фу..это скорее был наркодиспансер

я брала для работы в дет. центре

хотя можент и псих.диспансер

недалеко от б. якиманки

кста. были конторы кто деньги возвращал. ржд например

у Вас работник на работе в состоянии наркологического опьянения?

пока такое обнаружено не было))

* /*И на психиатрическое освидетельствование?*/*

Вам может просто справочки нужны что такой-то ФИО на учете в наркологии и в психдиспансере не состоит?
Человек сам идет и сам получает, проблем никогда нет, иногда нотариусы для удостоверения сделок такие справки просят, их легко и быстро получить, как и при прохождении медкомиссии для получения водительских прав.

Или именно психиатрическое освидетельствование надо провести? Так это целое дело, человека в больницу поместить надо, там его врачи понаблюдают. Совершивших тяжкие преступления освидетельствуют по направлению следователя.

Вы уверены что Вам именно это надо?

при поступлении на ржд. в школу. дет. центры
я проходила.

точнее не проходила. а приехала. мне справку и дали

да Вы просто дразните народ.

возможно Вас интересует «Форма направление на медицинское освидетельствование»

Карта регистрации признаков употребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ

Форма № 1 Формы
учетной медицинской документации и бланки, применяющиеся в работе кабинета медицинских осмотров и наркологического контроля работников
www.rabota-102.ru/baza_trudovih_dokumentov.php?b=2.

и кстати, вот об этом не забывать:
www.mosuruslugi.ru/articles/363/

есть еще «форма направление на установление факта употребления алкоголя, наркотических и иных психотропных веществ»
её сейчас в сети не нашла, если Вам надо, напишите в личку, могу сбросить бланк Вам в почту файлом

www.bestpravo.ru/federalnoje/zk-akty/a3o.htm
вниз по ссылке, Приложение N 4.

Я работникам выдавал такой вот документ на бланке организации:

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

Иванова Ивана Ивановича 17.01.1913 года рождения,
(фамилия, имя, отчество
зарегистрированный (ая) по адресу: Москва, ул. Павлика Морозова д.105

в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации
направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения
соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности

Машинист насосных установок

Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета
Министров — Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 с
дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ
от 23.05.1998 N 486, от 31.07.1998 N 866, от 21.07.2000 N 546,
постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695, приказом
Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83.

По результатам психиатрического освидетельствовании
Иванова Ивана Ивановича

решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой
работы прошу выдать на руки обследуемому.

Начальник о/к Иванов А. В.
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

«____» ___________ 20__ г.

Печать учреждения

Спасибо, как выяснилось, сейчас появилась ещё другая форма направления (Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011)

II. Порядок проведения предварительных осмотров

8. Направление заполняется на основании утвержденного работодателем списка контингентов и в нем указывается:

форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД;

наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН;

вид медицинского осмотра (предварительный или периодический),

фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (работника);

дата рождения лица, поступающего на работу (работника);

наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник);

наименование должности (профессии) или вида работы;

вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.

Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием его должности, фамилии, инициалов.

Направление выдается лицу, поступающему на работу (работнику), под роспись.

Работодатель (его представитель) обязан организовать учет выданных направлений. www.zdrav.ru/library/regulations/detail.php? >

Приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011

II. Порядок проведения предварительных осмотров

форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД;

наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН;

вид медицинского осмотра (предварительный или периодический),

фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (работника);

дата рождения лица, поступающего на работу (работника);

наименование должности (профессии) или вида работы;

Направление выдается лицу, поступающему на работу (работнику), под роспись.